国家医保局发布按病种付费管理办法，全国统一DRG/DIP管理标准

*图源：国家医疗保障局官网

好的牙·讯｜8月15日，国家医疗保障局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，旨在全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，加快建立管用高效的医保支付机制。

该办法明确适用于医保部门以按病种付费方式与医疗机构结算住院医疗费用的管理，按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。

在管理层级上，国家医保局负责统筹推进改革并制定政策文件，省级医保部门承担主体责任，统筹地区医保部门负责具体工作落实。

在总额预算管理方面，医保部门需坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制年度基金支出预算。统筹地区医保部门应充分考虑当地经济社会发展水平、医保基金运行情况、人民健康需求等因素，合理确定按病种付费总额。

病种分组方面，国家医保局负责制定和调整国家版病种分组方案，以医保结算真实数据为基础，通过临床论证和数据验证形成病种分组方案。省级和统筹地区医保部门需在坚持DRG核心分组与国家一致、DIP病种成组规则与国家一致的前提下，结合实际形成本地DRG细分组和DIP病种库。

办法建立了常态化意见收集反馈机制和病种分组方案动态调整机制。原则上每两年调整一次病种分组，并在当年7月底前发布。DRG分组方案调整重点针对核心分组和细分组，DIP病种库调整重点包括核心病种和综合病种。

在核心要素管理上，办法完善了病种权重、费率、调整系数等核心要素管理和动态调整机制。病种权重以当地历史住院费用为基础确定，各地可根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度等因素适当调整病种权重。费率确定方式包括固定费率法、浮动费率法和弹性费率法三种。

特例单议机制是办法的重要组成部分。申报特例单议的病例包括因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合应用病种支付标准的病例。特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。

结算清算环节，各地应按规定做好基金预付，预付规模应在1个月左右。办法要求推动月度按病种实际结算，采取多种措施缩短结算周期，减轻医药机构资金周转压力。医疗机构通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金，可作为业务性收入。

在配套措施方面，办法要求加强按病种付费智能审核和监控，重点对分解住院、高编高套、转嫁住院费用等造成医保基金损失的行为进行监管。同时，要求加强支付方式改革与医保标准化工作、医疗服务价格、集中带量采购等工作协同。

办法明确，按病种付费适用于基本医保、大病保险和医疗救助等，异地就医住院费用按病种付费管理参照本办法执行。国家和省级医保部门需加快推进全国统一的医保信息平台支付方式管理子系统优化完善，为医保支付管理提供数据和平台支撑。