国家医保局加强定点医疗机构管理，强化准入辅导与违规退出机制

好的牙·讯｜近日，国家医疗保障局发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（以下简称《通知》），旨在进一步落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，加强医保定点医疗机构管理，保障医保基金安全。

《通知》指出，定点医疗机构是参保群众获得基本医疗服务的主要场所，是促进医疗、医保、医药协同发展和治理的关键环节。各地医保部门要汲取无锡虹桥医院和重庆永川区卧龙医院、大康医院等不法医疗机构欺诈骗保的教训，把加强定点医疗机构管理作为推进医保高质量发展的重要方面。

《通知》要求各统筹地区医保部门综合考虑群众医疗需求、医保基金支撑能力、区域医疗卫生资源规划等因素，合理确定本地区定点医疗机构资源配置。申请成为医保定点的医疗机构应符合相关基本条件，并按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”。

特别强调，严禁医务、医技人员在定点医疗机构内“挂证”，而由他人代为开展诊疗。对于新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期，有针对性指导落实医保管理及支付相关政策要求。

在日常管理方面，《通知》要求统筹地区医保经办机构强化协议履约管理，加强定点医疗机构费用审核工作，对定点医疗机构上传的费用进行智能审核全覆盖。

定点医疗机构应按照医保支付方式改革工作要求，积极配合医保部门推进按病种付费等多元复合医保支付方式，规范病案管理。严禁以病组或病种费用限额、医保政策规定等为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，以及强制患者出院或减少必要的医疗服务。

同时，《通知》强调推动药品和医用耗材平台采购。定点公立医疗机构需通过省级医药集中采购平台统一采购所需药品和医用耗材，实际采购价低于平台价的，要及时向采购平台报告。省级医药集中采购平台要应用药品耗材追溯码，实现“无码不采”“无码不付”。

《通知》要求各地医保部门健全定点医疗机构退出机制，细化退出具体要求。对医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历、提供虚假处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议。

此外，各地医保部门要持续强化基金监管，结合医保基金管理使用突出问题专项整治，健全完善医保基金使用常态化监管机制，持续开展飞行检查和专项检查，用好举报奖励机制。强化大数据赋能监管，依托医保智能监管子系统，实现事前、事中、事后全流程监管。

《通知》还要求各地医保部门加强与卫生健康、市场监管等部门的沟通，形成“资源配置均衡、就医便捷有序、服务合理必要、行业规范发展”的医保定点管理新格局。

（本内容图源：国家医疗保障局官网）