国家医保局推行基本医保基金即时结算，提升医保服务效率

*图源：国家医疗保障局官网

好的牙·讯｜国家医疗保障局办公室近日发布《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》（医保办发〔2025〕13号），旨在指导和规范各地建立健全基本医保基金即时结算流程，提高结算效率，确保医保资金安全。

根据规程内容，基本医保基金即时结算是指通过压缩结算时间、推进逐笔申报拨付、按月预拨等创新路径，向定点医药机构拨付医保资金的结算方式。该规程适用于各级医保部门通过不同路径与定点医药机构开展的即时结算工作。

在业务流程方面，规程提出了多项具体措施以提高即时结算效率，包括优化医保基金结算清单上传、智能审核等流程，压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限。参保人在定点医药机构联网结算时，医保信息平台将按照相关业务规则计算其医保待遇，并将参保人结算信息回传给定点医药机构。

规程要求定期与定点医药机构开展对账，明确按月、旬、周、日对账，确保双方结算数据准确一致。对于月结算办理时限，规程明确规定为定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日。

为确保医保基金安全，规程强调建立健全即时结算风险预警机制，通过医保信息平台加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测。在出现可能影响医保基金运行安全的情形时，医保部门可开展约谈提醒，必要时可调整、暂停拨付。当定点医药机构出现中止或解除医疗保障服务协议等影响基金安全的情况时，应及时中止即时结算。

在组织保障方面，规程明确对即时结算实行统一管理，分级负责。省级医保部门负责制定本省即时结算经办规程，指导各地做好即时结算管理服务工作。各地医保部门可根据实际制定本地即时结算经办实施细则，各级医保经办机构则负责做好即时结算经办工作。

规程还要求各级医保部门会同财政等部门，做好医保基金预算管理、请款、拨付等工作。同时，将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围，做好费用审核、结算清算、绩效考核等工作。

为提供技术支撑，省级医保部门需优化完善医保信息平台，推进医保业财一体化系统建设和应用，完善支付方式改革子系统，并指导定点医药机构按照协议开展信息系统改造。